Tandahimba Hospital

Inmiddels ben ik meer dan een half jaar aan het werk. In mijn laatste blogstuk, in augustus 2011, beschreef ik Tandahimba, een stadje (ik had het mis! men noemt het echt mji, stad), dat de uitstraling heeft van een klein dorp in “ruraal” Tanzania. Ik verwees toen al naar een toekomstig stuk over het ziekenhuis, maar realiseerde me dat dat moeilijk zou zijn. Op internet, voor een – gedeeltelijk – onbekend publiek. Met respect voor mijn collega’s, maar mijn eigen frustraties en, soms, onbegrip, niet onder tafel schuivend. Een stuk waarin ik aan de lezende dokters wil uitleggen waar ik tegenaan loop in de patiëntenzorg, terwijl ik het leesbaar wil houden voor de niet-medisch georiënteerde lezer. Zo kwam het dat – terwijl verschillende mensen, via spaarzame persoonlijke berichtjes, wel iets hoorden – het lange tijd stil bleef op mijn blog.

Ik doe nu toch een poging.

“Tandahimba Hospital”. Laat me jullie meenemen op een doordeweekse ochtend, het ziekenhuis in. Na ons ontbijt loop ik met Jolanda naar het ziekenhuis. Het is een tochtje van nog geen drie minuten, langs de huizen van collega’s en de “District Medical Officer” (DMO) van Tandahimba. Voor het ziekenhuishek hangt een groepje pikipiki (motor)-rijders, wachtend op patiënten en familieleden die transport naar huis nodig hebben, of naar een medicijnwinkel. We nemen de poort in het hek van draadmetaal. Als Tanzaniaanse bezoeker kan het gebeuren dat de deur plots voor je neus gesloten wordt en om onduidelijke redenen een tijdje dicht blijft; wij worden met glimlach en “goedemorgen” begroet en doorgelaten. We schrijven onze naam in het register (zodat men ooit kan controleren dat we elke dag gewerkt hebben?). Het kantoor van de DMO laten we rechts liggen, evenals één van de vele waterputten waar in een nat seizoen het regenwater is opgeslagen, en we lopen linksaf, de trappen op, het polikliniekgebouw in. Kortgeleden geschilderd en opgeleverd, straalt het ons wit tegemoet. Op de bankjes onder een afdak zit een tien- tot twintigtal patiënten te wachten tot de receptie opengaat. Op dit tijdstip van de dag zijn de schoonmakers nog bezig de vloeren te dweilen. De trap hebben ze nog niet bereikt, er kleven druppels oud bloed van afgelopen nacht, maar verder glanst de vloer ons tegemoet. Links passeren we de “Counseling and Treatment Clinic”; het is een publiek geheim welke groep patiënten hier gecounseld en behandeld wordt. We lopen rechtdoor, een brede gang in, waar de laatste patiënten van vannacht nog op een houten bankje langs de muur zitten. En voor het “medicijnraam”  dat zo zal opengaan. Als het meezit wordt daar verkocht wat hen is voorgeschreven, dan betaalt de overheid (lees: het ziekenhuis) de helft. Of alles – als de patiënt zwanger is, kraamvrouw, kind onder de 5 jaar, boven de 60, of chronisch patiënt. Zit het tegen dan moet patiënt of begeleider de medicijnwinkels buiten het ziekenhuis langs. Moe hangen sommigen tegen elkaar aan. Velen met een kleurrijke omgeslagen doek, kanga, die de kleding tegen het stof van de reis beschermt, maar ook kan dienen als laken op het plastic zeiltje waarop een vrouw bevalt, kan worden opgerold tot maandverband, of waarin kind of soms bagage gedragen wordt. We lopen verder de gang door, passeren een ruimte met laboratoriumapparatuur (die ik slechts zelden in gebruik zie), en kamertjes waar de “Clinical Officers” (CO’s) de patiënten zien. Deze, veelal jonge, dokters zijn waarschijnlijk de hardstwerkende van het ziekenhuis. Ze hebben een beperkte opleiding achter de rug waarin ze volgens protocollen (en een beetje eigen inzicht) patiënten leerden behandelen. Er slingert een achtergelaten stretcher; het is blijkbaar druk geweest vannacht. We gluren door een kier het “Minor Theatre”  binnen: geen werk op dit moment, het versleten operatiebed wordt afgesopt en iemand probeert enige orde aan te brengen in de chaos aan instrumenten en schaaltjes en flesjes op het karretje ernaast. De groene kleur van de doek eronder suggereert steriliteit – we hebben enige twijfel.  Aan het einde van de gang lopen we tegen de leren banken aan die de wachtruimte vormen voor de speciale patiënten: overheidspersoneel, verzekerden en chronisch zieken. De gang buigt linksaf langs de kantoren van de dokters en de “matron”, verpleegkundig hoofd van het ziekenhuis. Schuin tegenover dat van ons – “Daktari 1” – bevindt zich de overdrachtsruimte. We zijn slechts een minuut te laat, dat betekent dat we nog wel even zullen zitten wachten. De “nurse supervisor”  van vannacht zit al binnen, haar overdrachtsboek voor zich. We groeten, vragen naar haar werk, en gaan zitten; we staren ook wat voor ons uit terwijl één voor één de collega’s binnendruppelen. Zo begint de werkdag. In moeilijk verstaanbaar Engels wordt de overdracht voorgelezen, waarna er tijd is voor eventuele besprekingen. Soms zijn er “special cases”, na de overdracht lopen we dan met de aanwezige dokters (“Assistant Medical Officers (AMO’s), met een opleiding tussen die van een “Clinical Officer” en “Medical Officer” (MO) of “Medical Doctor” in) langs deze bijzonder zieke of ingewikkelde patiënten. Deze gewoonte is ingesteld door onze collega-“MO” (net als wij academisch opgeleid), toen hij zich bij ons arriveren gesterkt zag door de aanwezigheid van 5 artsen. Inmiddels zijn twee van hen voor verdere studie vertrokken. De gebouwen die we passeren zijn van wisselende kwaliteit; achter op het terrein wordt gebouwd aan vervanging van de oudere afdelingen. We lopen grotendeels op betonnen verhoogde wandelpaden onder golfplaten daken; enkele van de nieuwere afdelingen zijn nog niet verbonden. Op het gras ertussen – bij ons arriveren was dat nog zand met een paar dorre pollen – schuilt familie in de schaduw van een boom. Men groet ons vrolijk goedemorgen; als het al theetijd is worden we uitgenodigd, mee te drinken. De afdeling die we oplopen bestaat zoals de meeste uit twee ruimten met ieder een twaalftal bedden; centraal tussen de ruimten bevindt zich de donkere verpleegpost en een opslagruimte, soms in gebruik als slaapruimte voor de dienstdoende verpleegkundige. De bedden zijn van verschillende maat en vorm, alle van metaal, veelal met roestplekken waar de witte verf is afgebladderd; het matras met zwart kunststof hoes waar niet zelden via grote scheuren of losgelaten naden de vulling uitpuilt. Een grauw gewassen ziekenhuislaken bedekt de hoes; enkele patiënten hebben hun eigen kanga mee als extra bedekking. Boven de bedden zijn, in de lengterichting van de zaal, twee touwen gespannen waaraan voor ieder bed een muskietennet bevestigd is.

“Mijn” afdeling, gedurende het grootste deel van mijn tijd hier, is “Labour”, de verloskamer. In hetzelfde gebouw, en dus ook onder mijn hoede, liggen vrouwen de eerste dag na een keizersnede. Een aantal maanden na mijn komst – na mijn herhaald verzoek – werd ook een ruimte ingericht voor te vroeg en “te klein” geboren kinderen, en één voor zieke pasgeborenen. Nog weer later en even onverwacht werd deze afdeling versterkt door een eigen “medical attendant” (beperkter opgeleid maar met de verantwoordelijkheden van een verpleegkundige) voor overdag. Een interessante gang van zaken, voor een ervaren tropenarts wellicht herkenbaar: mijn uitingen van zorg (één of twee verpleegkundigen/verloskundigen, druk met de “actie” van de verlosafdeling, belast met de verantwoordelijkheid voor de kleinsten en kwetsbaarsten van het ziekenhuis, dat was ondoenbaar!) werden bij herhaling genegeerd; op mijn verzoek om personeel volgde een steevast “nee, onmogelijk” – en op een dag zat ze daar gewoon, klaar om aan de slag te gaan. En, tot mijn groot plezier, gemotiveerd te leren en van de afdeling een succes te maken. Ook zij af en toe uit het veld geslagen door een vroege dood of, meer nog, door boze ouders die nog niet begrepen waarom die kleintjes zoveel tijd en aandacht vroegen, op de huid gedragen of “gekangaroed” moesten worden, lange tijd niet door de dokter ontslagen werden ondanks het feit dat die helemaal geen medicijnen voorschreef, er geen injecties gegeven werden. Maar evengoed trots en blij als een te vroeg geborene de “magische” twee kilo bereikt had (of iets minder, maar wij beiden alle vertrouwen in de ouders hadden) en naar huis ontslagen kon worden, of als een ernstig zieke pasgeborene na grote inspanning van ouders en haarzelf, er bovenop kwam.  

Ik loop het kantoortje binnen: een tafel, twee stoelen, een kast en een bed waarop ’s nachts (en overdag eigenlijk ook) gerust kan worden. Ik groet de verloskundige van vandaag, die zit te schrijven. Door een kier, de deur staat open, gluur ik de verloskamer binnen: drie van de vier bedden zijn bezet vanmorgen. De verloskamer, ik herinner me nog mijn eerste blik naar binnen. Ook na eerdere ervaringen in Turiani, en op de Filipijnen, was ik geschokt. Eén ruimte, op de gevlekte betonnen vloer vier verlosbedden in dezelfde staat als de afdelingsbedden: de matrassen in dit geval heel, maar de verf hier en daar afgebladderd, roestplekken in het metaal vertonend; het wegschuifbaar voetgedeelte niet meer vast aan te sluiten en soms met een schop van de vrouw spontaan verschuivend. Het is het misschien niet, maar alles óógt smoezelig. Smoezelig en oud. Het voeteneind van de verlosbedden is naar het midden van de ruimte gericht, overzichtelijk voor de verloskundige. Er zijn geen gordijnen, er is geen privacy; sommige vrouwen trekken bij het openen van de deur hun kanga nog wat netter over zich; anderen hebben in de warmte en in hun “baringsnood” alles van zich afgegooid en liggen naakt op het plastic zeiltje dat ze van thuis hebben meegenomen. Naast hen de emmer, ook van thuis, waarin straks de bebloede kanga’s gaan, en de placenta, om door familie te worden opgeruimd. Wat ik dan nog niet weet is dat het in het regenseizoen op verscheidene plaatsten binnen zal regenen. En dat de oplevering van het nieuwe gebouw – dat er werkelijk kéurig bij staat – vele maanden (en tot nog onbekende datum) zal worden uitgesteld omdat men bij de planning vergeten was dat juist dit gebouw via een looppad met de operatiekamer verbonden zal moeten zijn. In dit ziekenhuis waar vrijwel alleen noodoperaties worden uitgevoerd, is het grootste deel van de operaties een keizersnede. Maar wat ik ook niet wist is, dat juist dit nieuwe gebouw straks, dankzij een donatie van het bedrijf van familie van Jolanda, van nieuwe bedden en materialen zal worden voorzien.

 “Labour” is een afdeling op zich, met werk dat niet te vergelijken is met dat in de rest van het ziekenhuis. Hollen of stilstaan, net als in Nederland. Maar met meer “pathologie” dan ik in Nederland in vele jaren zou zien. (Voor de medici: eclampsie, solutio’s, uitgezakte navelstrengen, voorliggende placenta’s, baarmoederrupturen, groot bloedverlies of “fluxus”, vastzittende placenta’s,  tweelingbevallingen, stuitbevallingen, reanimaties van pasgeboren kinderen – en dit alles bij herhaling (soms véél herhaling) in dit ziekenhuis met een gemiddelde van 6 à 7 bevallingen per dag.) En veel, héél veel “prolonged” of “obstructed labour”. Mijn twee grote frustraties: het grote aantal onnodige keizersnedes en dat laatste, die veel te lange duur van veel bevallingen, zonder dat op tijd de nodige actie ondernomen wordt.

Hoe onvoorspelbaar de dag ook, ik weet dat ik mezelf zal herhalen, ook vandaag, verwijzend naar het “partogram” – het schema waarop de ontsluiting van de moeder ingevuld wordt. “Kijk eens hier, vordert ze normaal of niet? Waaraan zou dat kunnen liggen? Wat is het gevaar? Wat kunnen we doen om haar te helpen?” Steeds vaker, in de loop van mijn zes maanden op de afdeling, krijg ik de juiste antwoorden – desondanks is het meer regel dan uitzondering dat ik bij mijn aankomst vrouwen tref waarvoor die theorie blijkbaar niet opging en die al hopeloos “vertraagd” zijn. Met alle risico’s op complicaties die dat oplevert. Soms is de reden de drukte, of: geen electriciteit en geen olie voor de olielamp, dus lukte het infuus niet, kon er geen catheter worden ingebracht. Soms was de dienstdoende chauffeur niet bereikbaar, kon de dokter niet worden gehaald. Had de verpleegkundige geen beltegoed – de ziekenhuistelefoon is al jaren niet opgeladen, dus moet het personeel op eigen kosten bellen. Soms is er geen duidelijke reden, krijg ik er geen zicht op. “De hartslag van het kind was toch goed.” Dan laat ik de moed weleens zakken, voelt het alsof ik gefaald heb, alsof al mijn inspanning en herhaling voor niets is.

Bij herhaling, ook, wijs ik op het risico van onterechte keizersnedes. De mogelijke complicaties nu, de herstelduur voor moeder, maar vooral ook de nadelen in de toekomst. In tegenstelling tot mijn uiteenzettingen over de voortgang van de baring krijg ik hier bijna geen gehoor. Er is me weleens gevraagd, door familie en vrienden thuis, hoe ik denk dat dat komt. Dat onnodig opereren niet als iets slechts gezien wordt. Heeft het te maken met de heroïek van het opereren? De magie van het opereren misschien ook – het is opvallend dat ook als de reden voor een buikoperatie niet gegrond blijkt, er maar al te vaak iets in de buik gevonden wordt dat eruit gehaald wordt, als om de operatie toch nog zinvol te laten zijn. Alsof de operatie zijn kracht verliest als je patiënt en familie moet vertellen dat je geopend hebt, gekeken, en gesloten. Als je kunt vertellen dat je iets verwijderd hebt, al had dat “iets” niets te maken met de oorspronkelijke klachten, dan móet iemand wel beter worden(?). Opereren heeft wel degelijk veel van de magie die ik in verhalen over “traditionele genezers” ook terugvind. Misschien ook heeft het te maken met de verwachtingen van de patiënt, of die van de verloskundige, op het moment dat een dokter geroepen wordt? Het feit dat de dokter weet dat hij misschien nog eens, en nog eens, zal worden wakkergebeld over deze vrouw, terwijl de keizersnede over een uur is afgerond? Dat in de tussentijd iets ergs kan gebeuren, soms zonder duidelijke alarmsignalen, terwijl van de keizersnede de uitkomst binnen datzelfde uur bekend is? Met het feit dat de allerbelangrijkste complicaties van die keizersnede in de verre toekomst liggen, terwijl het “verre-toekomst-denken” niet erg in de cultuur is ingebed? Ben ik in Nederland misschien ook uitzonderlijk conservatief “opgevoed”, wat het verschil in opvattingen alleen nog maar groter maakt?

Mijn dag dus, op “Labour”, kan alle kanten op. Van heen en weer rennen tussen operatiekamer en verloskamer voor keizersnede en vacuümextractie (dankzij de “handvacuüms”, “kiwi’s”, die we van een onbekende betrokken verloskundige uit Nederland ontvingen) tot een dag van papierwerk en misschien een geïmproviseerde oefensessie met de reanimatiepop. Of een halve dag druk met een zieke pasgeborene – het zuurstofapparaat van de ene afdeling geplukt, een maagsonde van een andere, infuusvloeistof met glucose uit een medicijnwinkel omdat het “out of stock” is in dit ziekenhuis.

“Out of stock”, het is een begrip in het ziekenhuis. Een dooddoener, vaak ook aangehaald als – cynische – grap. Voor mij iets om me soms nog over op te winden; voor de meesten alleen nog een schouderophalen waard. Een reden om nergens meer aan te trekken (als iemand heeft opgemerkt dat iets “o/s” is heeft het immers geen zin meer, ernaar zoek te gaan). Geplande operaties zijn, zoals gezegd, al jaren niet uitgevoerd omdat het onmogelijk blijkt tegelijk gaas én hechtmateriaal én jodium in huis te hebben. Overigens wordt een grote patiëntengroep nog steeds maandelijks terugbesteld om dat te komen horen. In mijn “dokterstas” zit standaard een infuus, een infuusslang, een urinecatheter. Een enkel medicijn. Ik kan me permitteren dienst te weigeren als er niet een páár flessen infuusvloeistof op voorraad zijn. Het is niet fraai, maar het alternatief is voor mij niet acceptabel. Het zal mij niet gebeuren dat ik hulpeloos toekijk terwijl iemand doodbloedt, wachtend op een familielid dat in een nabijgelegen medicijnwinkel een infuusnaald haalt. Maar dat betekent dat dat een verpleegkundige, als ik niet in de buurt ben, wél kan gebeuren. Wat geeft een groter gevoel van onveiligheid, wat is demotiverender dan dat?? Het lijkt een soort gelatenheid te voeden, een passiviteit die in alle hoeken van het ziekenhuis is doorgedrongen. Leven, overleven, wordt meer gezien als afhankelijk van iets van toeval, lot of zoals men hier zegt, “God”, dan van de inspanningen van dokter en verpleegkundige – en tot op zekere hoogte ís dat dus ook zo. De gedachte dat een onwenselijke situatie, door je in te spannen, veranderd kan worden is volstrekt niet (meer) vanzelfsprekend. Sterker nog, die onwenselijke situatie ontslaat je van bepaalde plichten: een medicijn of infuus dat er niet is, kan niet gegeven worden; zonder chauffeur om de “anesthesist” van huis te halen is geen operatie mogelijk.

En in die situatie belandden wij, Jolanda en ik, opgevoed in een cultuur waar altijd alles sneller en beter moet, een cultuur met eindeloze ambitie…

De afgelopen maanden vond ik mezelf dan ook regelmatig heen en weer geslingerd tussen hoop – of, als je wil, plannen en “ambitie” – en wanhoop. Onder de indruk van wat ik om me heen zag gebeuren, meegesleept door de “actie” die karakteristiek is voor vooral de verlosafdeling, enthousiast over wat ik zelf leerde, wat ik bereikte voor een individuele patiënt. Waar ik een hele dag aan getrokken had teniet gedaan zien door iets wat “o/s” bleek, of een verpleegkundige die ’s nachts geen tijd had, of geen licht, of… Gemotiveerd door een klein succes, door de dankbaarheid van een patiënt, uit het veld geslagen doordat er in grote lijnen, al mijn inspanning ten spijt, niets veranderde. Relativerend: al vele tientallen jaren gaat het hier zo; wie denk ik te zijn dat ik daar in een half jaar tijd iets aan kan verbeteren? Regelmatig vond ik mezelf – door deze wanhoop? het zien van lijden dat onnodig was, of waarvan ik de noodzaak niet inzag? maar ook door het warme klimaat, de vermoeidheid en buikkrampen van slechter water, de afwezigheid van vrienden en familie om bij uit te huilen? door het gebrek aan de andere afleiding die ik gewend was te zoeken als ik het zwaar had: geen trein om in te stappen en even over het strand te lopen, geen piano, geen klimhal? – emotioneler en opvliegender dan thuis. Ik ben er niet trots op, het helpt niemand verder; het is wel wat de situatie met me doet.

En dan kwam daar altijd weer het moment dat ik het mis bleek te hebben, te negatief bleek. Dat de verpleegkundige, voordat ze mij gebeld had, alles al gedaan had: een infuus, catheter, de vliezen gebroken, weeënstimulerende medicijnen gestart had. Dat ik naast het bed van de zieke pasgeborene een klein plastic kopje zag staan en moeder al geïnstrueerd was met de hand te “kolven”. Dat ook vader betrokken was en het kind op de huid ronddroeg. Gebrek aan initiatief? Hoe had ik het durven denken! En: áls er al gebrek aan initiatief was was het dan niet, gezien de omstandigheden waarin deze collega’s al vele jaren werkten, ook begrijpelijk?

Met sommige collega’s had ik direct een goede relatie, met anderen was het vallen en opstaan; sommigen bleef ik tegen me in het harnas jagen door te blijven wijzen op wat kon verbeteren. Door zich afwisselende fasen heen – onder de indruk, vol plannen om te verbeteren, boos, verdrietig, gedemotiveerd, relativerend – verstreek een half jaar. Een half jaar van kleine verbeteringen en grote desillusies.

Ik ben een beetje afgedwaald van mijn “dag in het ziekenhuis”. Die weliswaar onvoorspelbaar verloopt maar altijd ook weer een keer afloopt – meestal is dat tussen half 4 (officieel einde van de werkdag; zelden gehaald) en 6 à 7 uur, dat is ongeveer als het donker valt. Dan is het tijd om nog even te zitten, misschien nog iets na te zoeken. Frustraties en goed nieuws van de dag uit te wisselen. Een fietstocht te maken naar de eerder beschreven markt. Ons te verheugen over de schone was (na enkele maanden handwas hebben we iemand aangenomen om dat voor ons te doen – een raar idee, wel, maar wat zijn we haar dankbaar!). Een brood te bakken. Langs de medicijnwinkel van een collega te lopen waar altijd wel iemand zit die in is voor een gesprek. Tijd voor een rondje hardlopen, net voor de schemering en het snel daarop volgende donker, als het niet te warm is. Of, de laatste maanden, voor of na de grote regen-(en onweers)bui.  Gedurende enkele maanden maakten we een dagelijks tochtje naar een schoolterrein voor de netbal-(een soort korfbal-)training met het ziekenhuisteam – dat inmiddels uit elkaar is gevallen. Koken, eten, slapen; in ons leven hier is 10 uur laat.

Nadat het tot november, december alleen maar warmer werd, bracht de regen van de laatste maanden welkome verkoeling. Vers opgevangen regenwater smaakt, na het filteren, stukken beter dan regenwater dat al een seizoen in een put heeft gestaan. Bovendien doet het onze tuin meer dan goed. Na een bezoek aan een bevriende tropenarts en zijn gezin in Ruangwa, januari dit jaar, hebben we de daar gekregen bloemen geplant en een hoek van wat we tot tuin hebben genomen omgespit om meegegeven bonen-, courgette-, paprika-, wortel- en andere zaadjes te planten. Twee weken geleden week vertoonde de courgette zijn eerste bloem; inmiddels staat er een mini-courgette (nooit geweten dat die “staand”, niet hangend, groeien!) middenin de plant. De overige buitengrenzen van onze “tuin” zijn in december door een van onze nachtwachten tot zijn shamba, groentetuin, verklaard en volgeplant met pompoen en mais; de laatste verleent ons, inmiddels metershoog, enige “privacy” – iets wat de mensen hier minder, maar wij zoveel temeer waarderen. Bovendien is werkelijk álles groen; als we ons tochtje rijden op de door Jolanda’s ouders bij hun bezoek in december meegebrachte mountainbikes is het moeilijk ons voor te stellen dat waar nu al dat gras en struikgewas staat, een aantal maanden terug niets dan zand en stof te zien was.

En moeilijk om ons voor te stellen dat het in Nederland nog even echt winter is geweest, compleet met sneeuw en ijs… en nu bijna lente wordt.

Ik hoop dat het jullie, lezers, goed gaat! Heel veel dank voor steunbetuigingen per mail, SMS of telefoon in moeilijke tijden, dank voor de post(!) inclusief pakketjes en foto’s  – het is geweldig die hier te ontvangen! Dank voor de berichten over het “gewone leven” in Nederland/Europa, juist dát wil ik volgen.

Misschien lukt het me een volgend bericht binnen minder dan 7 maanden te schrijven…